VI Experiencia EMAÚS Hombres 2025

Planilla de Pre-Inscripción

Registro VI Experiencia EMAÚS Hombres

DATOS PERSONALES

Sexo

Fotografía

Cédula de Identidad

Apellidos y Nombres

Dirección

Teléfono

Correo Electrónico

Nacimiento

Talla de franela

Invitado por:

¿Tiene algún familiar Emausiano?

DATOS ECLESIÁSTICOS

Parroquia a la que asiste

Estado Civil

Apellidos y Nombres de la Esposo o Concubino

Teléfono de la Esposa o Concubina

¿Emausiana?

Parroquia a la que asiste la Esposa o Concubina

ESTADO DE SALUD

En caso de EMERGENCIA llamar a:

¿Tiene alguna medicación?

¿Maneja alguna dieta especial?

¿Presenta alergia a algún medicamento o alimento? Especifique

¿Presenta alguno de estos transtornos?

Pánico

Claustrofobia

Nervios

¿Otro? Especifique

IMPORTANTE Al enviar esta solicitud, doy fé de que la información suministrada por mi en este documento es verídica y correcta. Llenar la planilla de pre-inscripción NO garantiza el cupo.

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